EVALUAR
COMPETENCIA DEL PACIENTE
El derecho de los individuos a ejercer el control sobre
las cuestiones relacionadas con su cuerpo se traduce en el consentimiento
informado en la medicina occidental (sustentado en el principio de respeto al
individuo y su valor social, al reconocer su capacidad de autonomía y
autodeterminación).
Por la tanto, los individuos competentes tienen el
derecho de tomar decisiones, acertadas o equivocadas, dentro del marco de su
propio sistema de valores. La noción de competencia entra aquí en escena, su
papel no es otro que el de distinguir a las personas que son capaces de tomar
sus propias decisiones de aquellas que no lo son. De ahí la necesidad de
evaluar la competencia de facto del paciente para tomar decisiones
médicas informadas.
– El reto. Es ésta, a pesar de todo y en la mayoría de
los países occidentales, una tarea asignada a psiquiatras y a otros
profesionales de la salud mental, que precisan de un balance delicado entre el
principio de respeto al derecho de autodeterminación del individuo y la
necesidad de protegerlo del daño y promover su bienestar en caso de que se
demuestre su incapacidad para decidir. Aquellos comprometidos en mayor medida
con el principio de autonomía abogarán por requisitos menos estrictos, para la
competencia mientras que los que otorguen prioridad a la salud y a la seguridad
defenderán un enfoque más conservador, exigiendo un umbral de competencia más
alto.
– Los riesgos. No debemos, por tanto, permanecer ajenos a
las implicaciones que tendrá nuestra decisión como examinadores. Si un paciente
competente es erróneamente considerado incompetente, su derecho a la
autodeterminación será violado. En cambio, si un paciente incompetente es
erróneamente juzgado competente, se verá exento de su derecho a la protección
por la legislación, y además probablemente se le aplicará tratamiento
inadecuado.
Herramientas para la evaluación de competencia.
Los instrumentos de valoración de competencia deberán ser
más flexibles y, dado que el consentimiento informado presupone la comprensión
de los datos médicos necesarios sobre el procedimiento que el paciente ha de
aceptar o rechazar, es responsabilidad del que evalúa la competencia comprobar la
calidad de la información proporcionada y el grado de comprensión de la misma.
Ahora una breve revisión de algunos de los dispositivos
desarrollados hasta el momento siguiendo un orden cronológico:
– El CQ (Competency Questionnaire), es una
entrevista estructurada de forma muy simple para valorar la competencia en
relación con la admisión psiquiátrica.
– El Two Part Consent Form es un instrumento que
evalúa la capacidad para consentir a la terapia electroconvulsiva (TEC). La
primera parte presenta los detalles del tratamiento y, en la segunda, se
realiza un cuestionario para dilucidar si el paciente ha comprendido el
objetivo, naturaleza, beneficios y riesgos de la terapia, así como las
alternativas de tratamiento y su derecho a rechazar este procedimiento.
– El Manual of Understanding Treatment Disclosure,
incorporado en su estudio sobre la competencia en esquizofrenia, depresión y
cardiopatía, y trataba de medir la comprensión alcanzada.
– El Hopkings Capacity Assesment Test es un instrumento
de ejecución breve (10 min) que consiste en un corto ensayo sobre el
consentimiento informado seguido, tras un breve intervalo, de diez preguntas
para determinar la comprensión del mismo.
Tentativas
posteriores han tratado de idear una metodología más ampliamente extensible a
la toma de decisiones médicas. Así, Kitamura & Kitamura, en 1993, basándose
en una revisión bibliográfica, seleccionan 12 ítems que reflejan cada uno de
los dominios de la competencia para dar consentimiento informado y construyen
una nueva entrevista estructurada, la SICIATRI (Structured Interview
for Competency/Incompetency Assesment Testing and Ranking Inventory).
El orden en que las cuestiones están dispuestas dentro de la entrevista es
secuencial, de acuerdo con el nivel de capacidad cognitiva necesario para
contestarlas (según la teoría de Martin & Bean que establecía distintos
grados de competencia).
Se
comienza preguntando al paciente si ha recibido la información necesaria para
decidir y finaliza valorando la capacidad de introspección respecto a su
situación de enfermedad.
Referencia:
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