PROCESO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PTE TERMINAL

PROCESO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL PACIENTE TERMINAL

El paciente terminal, a pesar de buscar la verdad sobre su situación real, encuentra no pocas veces los obstáculos que son anterioridad se mencionaron en sus médicos, cuidadores e incluso familiares.

 

 

Además de hablar con claridad y prudencia el médico ha de ofrecer soluciones reales y posibles, pero también humanas al paciente que se encuentra próximo a la muerte. Humanas quiere decir que estén de acuerdo con la dignidad de la que es titular la persona, así se halle en estado terminal.

Entramos así en el ámbito de la muerte digna. No se puede negar que bajo este concepto subyace algo confuso y hasta contradictorio. Muchos autores identifican la muerte digna como una clara manifestación de la autonomía y la autodeterminación personal de quien está en estado terminal; que justificaría la iniciativa de cegar la propia vida (solo o con asistencia), por considerarla indigna o poco valiosa de ser vivida, librándose así del sufrimiento y del dolor que son, entre otras cosas, generalmente, compañeros inseparables de quien recorre los últimos tramos de la existencia, padeciendo un síndrome terminal de enfermedad.

Autores no menos agudos plantean la muerte digna de otra manera. Para ellos morir con dignidad significa terminar la existencia en un contexto verdaderamente humano, que implica necesariamente un preciso sentido de la vida, que mientras no se tenga no es posible hablar de darle un sentido humano a la muerte.

Y esto porque tanto la vida como la muerte se exigen mutuamente en el ser personal. El morir sólo acontece en quien un día emergió a la vida. También el vivir, todo vivir humano, en tanto que finito, es destinatario de una muerte segura, indistintamente de que sea incierto el modo, el momento y las circunstancias en que aquella puede suceder, y también de manera independiente a que el hombre se lo haya o no planteado.

 

 

 

 

Difícilmente podrá esclarecerse en qué consiste la dignidad de la muerte humana si previamente no se ha esclarecido cuál es el sentido de la vida. La conexión entro uno y otro extremo resulta obvia.

El hombre es un ser que no tiene en sí la razón explicativa del principio de su origen, y mucho menos la razón de su término. Origen y término marcan los límites de toda trayectoria biográfica. El esclarecimiento de uno ilumina el otro, y viceversa.

La autonomía y la autodeterminación en el hombre están en el plano de las manifestaciones, por eso ellas no pueden, de ningún modo, aducirse como criterios para darle dignidad a la muerte. Es cierto que son realidades constitutivas y hasta exclusivas de la persona, pero siempre remiten a unas facultades previas y más altas: la razón y la voluntad. Sin embargo, estas facultades, en sí mismas, no dignifican a la persona si no van orientadas hacia la verdad y hacia el bien.

De ahí que la sola autodeterminación del enfermo terminal o, cuando ésta no se puede manifestar, la sola voluntad de la familia o de la junta médica, de ninguna manera, pueden servir de criterio para dignificar la muerte.

BIBLIOGRAFIA:
http://personaybioetica.unisabana.edu.co/index.php/personaybioetica/article/view/636/1813

 Conceptos de terminalidad y enfermedad avanzada

Es un hecho que la muerte sigue siendo compañera indisoluble de la vida, y muchos de los enfermos, son diagnosticados en períodos avanzados de la enfermedad, o en el curso de la misma desembocará  en la denominada etapa terminal de la enfermedad. El primer problema que abordamos es el  concepto de terminalidad, es decir: se reconoce la finitud de la vida biológica, pero la palabra puede  orientarse a las últimas horas, los últimos días, semanas o meses. Durante el proceso de enfermedad  oncológica, al igual que ocurre con otras enfermedades, el cáncer puede considerarse, de acuerdo  a la historia natural de la enfermedad, como un padecimiento curable, o controlado, especialmente  en las etapas tempranas. Sin embargo, cuando la enfermedad avanza, la impresión diagnóstica y su  probable pronóstico la convierten en una enfermedad incurable, ya sea en una etapa intermedia o  avanzada. Esta última etapa, que requiere la certeza del diagnóstico, incluirá a la denominada fase  terminal, cuando el padecimiento es irreversible, progresivo y se acompaña de múltiples síntomas  bajo un pronóstico de vida limitado, que de forma empírica se considera no mayor a seis meses.Situación de enfermedad terminal: diagnóstico reconocido, Incurable, progresiva, síntomas múltiples,  pronóstico de vida limitado. Esta etapa finalizará con la evidencia de una  falla orgánica múltiple, lenta o rápidamente progresiva.

Saber más:

http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=2

http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202799256779&ssbinary=true

Limitación de esfuerzo terapéutico en enfermedades críticas y enfermedades crónicas.

"Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada eficazmente y no iniciar medidas de soporte vital [...]

Daniel Callahan

El personal médico, principalmente las y los Enfermeros,  pueden detectar los pacientes sensibles a la LET, de forma que se haga una previsión de las intervenciones mejorando no solo la atención al paciente y su familia, sino la seguridad y el compromiso profesional en la toma de decisiones. Puede representar el agente mediador entre la familia y el equipo sanitario, y puede detectar el grado de vulnerabilidad del estado emocional de la familia para tomar decisiones relevantes.

Todas las cuestiones relacionadas con el proceso de la muerte, conllevan conflictos éticos y la toma de decisiones no siempre es fácil. Es recomendable saber diferenciar, eutanasia, suicido asistido, limitación del esfuerzo terapéutico, rechazo de tratamiento y sedación paliativa.

Sabiendo a que se refiere cada situación, podremos reconocerla, y tomar correctamente decisiones que puedan beneficiar a nuestros pacientes en esos momentos de gran incertidumbre.

Cuando nos referimos limitación, estamos hablando de que nos estamos limitando a  realizar una acción que es adecuada, lo que nos llevaría a pensar que estamos  dejando de hacer por nuestros paciente algo que sería adecuado para ellos. En  cambio, cuando hablamos de reorientación nos referimos a realizar las acciones o  tratamientos que estén acordes con la situación actual del paciente que es lo que  realmente debemos hacer, esto acorde con lo que es el cuidado paliativo:

Atención integral, interdisciplinaria, ética y humana para pacientes con enfermedades crónicas y degenerativas en cualquier fase de su enfermedad.

Al hablar de enfermedades criticas y crónicas, se busca prevenir y aliviar principalmente  el sufrimiento, mejorar la calidad de vida del paciente,  comprendiendo la muerte como un proceso natural, considerando las dimensiones que  son constitutivas de la persona humana: física, psicológica, socio-familiar, espiritualexistencial.

El cuidado paliativo se constituye en un soporte para paciente y familia en el proceso final de la existencia.

En el caso  de enfermedad terminal nos estamos refiriendo a la presencia de enfermedad avanzada, progresiva incurable, con falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

El ser humano enfermo esta en condición de fragilidad, es decir en desventaja frente al  medico y frente a las circunstancias que lo rodean si ha esto agregamos que nos  limitamos a hacer aquello que nos corresponde porque estamos ante una persona con  una enfermedad terminal estamos incrementando su vulnerabilidad.

La limitación del esfuerzo terapéutico no se debe confundir con eutanasia, pero  tampoco puede utilizarse para encubrir el abandono al paciente, es por esto que  debemos tener muy claro los objetivos de las terapias, la intención con la que hago o  dejo de hacer determinada intervención, el fin del acto medico, si hay alguna duda  debo tomar decisiones en consenso, y muchas veces buscar el apoyo del comité de ética.

"La limitación del esfuerzo terapéutico no es una decisión única que se toma o se rechaza en bloque, sino un conjunto de decisiones dinámicas y evolutivas que se deben tomar para lograr una muerte digna, cada una de las cuales debe fundamentarse razonablemente."

Saber más:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202011000100004&script=sci_arttext

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1575-18132012000200005&script=sci_arttext

Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se crearon para salvar la vida de pacientes amenazados por enfermedades agudas graves gracias a la concentración de tecnologías de soporte vital y de personal
altamente especializado. Dos factores han modificado esta idea original, la necesidad de atender a pacientes con situaciones ya no tan reversibles, debido a la avanzada edad o a enfermedades crónicas subyacentes, y el cambio en el tipo de enfermedades amenazantes. Mientras que inicialmente se atendían traumatismos y arritmias secundarias a infarto de miocardio, actualmente son más frecuentes las sepsis en pacientes inmunodeprimidos y las reagudizaciones de enfermedades crónicas respiratorias y cardíacas.
Así aparece la figura de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) en aquellos casos en que, tras intentarlo, se considera que la prolongación de las medidas de soporte vital no conlleva un beneficio
real para el paciente, volcándose más en los aspectos de paliación y confort.
Este aspecto se desarrolla ampliamente en la década de los 90, alcanzando unas posiciones de consenso
en las diferentes sociedades científicas internacionales.

En nuestro medio, tanto encuestas de opinión como registros específicos muestran una incidencia moderada, pero creciente, de LET en las UCI. Se ha descrito el efecto diferencial sobre la aplicación de la LET del nivel de hospital en que se trate y del tipo de especialista que lo atienda. Ante la escasez de datos en nuestro medio, consideramos de interés conocer cuál es la magnitud de la LET en la actualidad, así como la aparición de pacientes que ingresan en el Área de Críticos con algún tipo de limitación
terapéutica.

http://www.castello.san.gva.es/exp/hgcs/organizacion/CBA/documentos/02-2008_LET.pdf
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/64/64v29n06a13078000pdf001.pdf

La tecnologia como medio y no como fin

El desarrollo científico y tecnológico requiere de una honestidad intelectual para su perfeccionamiento, y esto hace más culto, espiritual y feliz al pueblo que la practica. Para lograrlo es necesario un diálogo constante entre ciencia, tecnología y sociedad. El desarrollo científico y tecnológico, por consiguiente, no sólo permite el desarrollo económico de una sociedad sino que también su desarrollo cultural. Estos dos polos de desarrollo económicocultural son los que le dan sentido al fomento de la ciencia y la tecnología. Para lo anterior es necesario que la sociedad entera esté al tanto, no sólo de lo que significa ciencia y tecnología, sino que también de los valores que implican su desarrollo; estos son o deberían serlo los valores del humanismo. El conocimiento tiene su sentido más profundo en la medida que sirve al hombre y no se sirve de él. El conocimiento por el conocimiento, o únicamente para adquirir poder, prestigio o dinero, es sólo “vanidad de vanidades”, y no es precisamente lo que hace más feliz a un pueblo. El conocimiento, sin los valores fundamentales del espíritu como son la solidaridad, la misericordia y el perdón, hacen de éste un ente vacío y deshumanizado. El desarrollo científico-tecnológico debe de ir de la mano con el desarrollo humanista. De un “humanismo integral” como diría Teilhard de Chardin. Es precisamente este humanismo integral lo que permite el desarrollo cultural equilibrado de un país. No es precisamente la farándula que campea en nuestros medios de comunicación, como la radio, televisión y prensa escrita, la que incrementará nuestra cultura y desarrollo espiritual. En Medicina es evidente lo que ha significado el avance de la tecnología. Su uso ha implicado un claro mejoramiento en el diagnóstico y tratamiento. El avance en nuevas técnicas de anestesia, el uso de recientes drogas, y la nueva instrumentación han permitido el surgimiento de nuevas técnicas quirúrgicas. Todo esto es sólo una muestra que explica, entre otras cosas, el mejoramiento de la sobrevida y calidad de vida de la población. El problema es que la tecnología a veces nos enceguece y tendemos a hacernos esclavos de ella. La tomamos como un fin y no como un medio. 

En Medicina esto es grave, ya que no sólo la encarece, a veces innecesariamente sino que, además, contribuye a la deshumanización de ella. La tecnología debiera permitir tener más tiempo libre, con lo cual se tendría más tiempo para el espíritu y la cultura. Esto es sano, y es a lo que debiera tender cualquier sociedad que pretenda ser más justa, solidaria y libre. Lamentablemente, no siempre es así. La velocidad de cambio tecnológico es de tal magnitud que, en la práctica, es imposible seguirlo. Si se toma la tecnología como un fin y no como un medio, cosa que lamentablemente es frecuente, siempre se va a estar a la zaga de ella. En vez de usar la tecnología para ser más libre y, por ende, disponer de más tiempo libre para el cultivo del espíritu se produce la paradoja que se tiene menos tiempo, ya que es imposible seguir ese cambio. La persona se hace esclavo de ella, se deshumaniza y, en definitiva, pierde su libertad. Cunde la visión utilitaria y pragmática de la vida dejando de lado el humanismo integral.

Ver mas... http://www.sochiorl.cl/indices/pdfs/64-1/01.pdf?PHPSESSID=356b73a61381ef75a65d40d18aa1f41c

UTILIZAR RACIONALMENTE LA TECNOLOGIA MEDICA

El uso de la tecnología médica puede ser:

I. Apropiado

El método más común para analizar el grado de uso apropiado de la tecnología es el llamado "método de uso apropiado". El método, basado en la síntesis de la evidencia científica y en opiniones de expertos, consiste en establecer en qué circunstancias clínicas específicas, la aplicación de una tecnología puede ser apropiada.

II. Inapropiado

Se han identificado cinco razones que ayudan a comprender por qué, en algunas circunstancias, el uso de la tecnología puede ser inapropiado:

a) Si es innecesario, es decir, que el objetivo deseado puede obtenerse con medios más sencillos.
b) Si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento.
c) Si es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio.
d) Si es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención.
e) Si es insensato, porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

Los resultados de la aplicación de la tecnología médica pueden expresarse en 5 términos diferentes:

• Eficacia.

Es el efecto producido en la variable a evaluar cuando la intervención se es aplica en condiciones experimentales o ideales. Las unidades de la eficacia pueden ser: milímetros de mercurio (mm Hg.), litros por segundo (l/s), etc.

• Efectividad.

Es el resultado obtenido cuando el procedimiento se aplica en condiciones habituales, por la generosidad del sistema, en la organización real, con los medios disponibles, y sin seleccionar a los pacientes, es decir en la práctica real día a día. La medida de efectividad, como en el caso de la eficacia, se expresa en unidades como casos diagnosticados, vidas salvadas, años de vida ganados, etcétera.

• Utilidad.

Es la calidad de vida que se oferta al paciente porque el verdadero interés, cuando se aplica una tecnología, es el bienestar que va a obtener, es decir, la calidad de vida que se gana y el tiempo que mantendrá esa calidad de vida por el hecho de haberle aplicado dicha tecnología. Los análisis de eficacia y efectividad no son capaces de evaluar la verdadera utilidad para el paciente. Para ello, se han desarrollado instrumentos que miden el resultado en dos dimensiones: la calidad de vida y su duración.

• Beneficio.

Los resultados obtenidos son los beneficios. Su limitación más importante es la dificultad y, en muchas ocasiones, la imposibilidad de traducir los resultados de una intervención en unidades monetarias.

• Excelencia.

Es la obtención de los mejores resultados con el mínimo de gastos posibles para satisfacción, tanto del paciente como del personal de salud, al realizar correctamente la tarea que corresponde y ahorrar recursos que puedan emplearse en producir nuevos servicios.

La ética de la práctica médica se basa en seis principios: preservar la vida, aliviar el sufrimiento, no hacer daño, decir la verdad al paciente, respetar la autonomía y tratarlos con justicia. Estos principios pueden reducirse a tres: beneficencia, autonomía y justicia.

Según el principio de la beneficencia -preservar la vida, aliviar el sufrimiento y no hacer daño-, los beneficios para el paciente derivados de la aplicación de una tecnología deben ser superiores a sus riesgos. La aplicación de cualquier tecnología médica conlleva cierto riesgo para el paciente, pero si los beneficios esperados son mayores que los probables riesgos entonces no existe conflicto ético en el principio de la beneficencia. 

El principio de la autonomía, que incluye los principios hipocráticos: decir la verdad al paciente y respetar su autonomía- indica la necesidad de informar adecuadamente al paciente y respetar su decisión en cuanto a la aplicación de la tecnología. En algunas ocasiones, por ejemplo, cuando el paciente tiene problemas de conciencia, el acto positivo de aceptar la aplicación de un procedimiento puede no ser posible. En estos casos, debido a que no es posible la "aceptación reflexiva", algunos autores sugieren como criterio la decisión basada en el "no rechazo".

En el principio de justicia, se configura el binomio eficiencia/equidad que, a nivel de la relación médico-paciente, significa que intentar la eficiencia en un paciente concreto, puede comprometer el acceso de otros pacientes a la misma tecnología. El médico, en su afán por aportar el mejor y máximo cuidado a un paciente concreto, puede inadvertidamente arrebatarle a otro paciente la posibilidad de recibir un cuidado que necesita. Aunque en teoría, la figura clave en el principio de justicia es quien asigna los recursos, la cantidad y el tipo de recursos aplicados a uno u otro paciente, depende en gran parte del médico.

Como conclusión la tecnología no es ni buena ni mala. Es neutra. Su uso debe ser racional y correcto. La ética aplicada a ella y al enfermo es inmejorable antídoto contra el mal uso que se le da y conciencia para impedir que la tecnología le gane la carrera al humanismo.

REFERENCIAS:

1. http://tecnologianovedosa.wordpress.com/documentalla-tecnologia-en-la-medicina/
2. http://www.letraslibres.com/revista/letrillas/tecnologia-y-medicina
3. http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol12_4_04/aci07404.htm

Juicio Clínico que Fundamente La Indicación de Limitar el Esfuerzo Terapéutico

Los avances en las ciencias y el cuidado de la salud favorecen que pacientes que sufren enfermedades graves y terminales vivan mas tiempo, aun en estados críticos  y que durante ese tiempo se presenten múltiples complicaciones o enfermedades intercurrentes para las cuales no siempre contamos con tratamientos efectivos. En ocasiones se aplican terapéuticas para corregir aspectos específicos  sin un objetivo claro en el contexto global del enfermo, aun cuando pueden causarle gran sufrimiento. Y aun que  constantemente nos enfrentamos a enfermos terminales, no siempre consideramos la limitación del esfuerzo terapéutico y los cuidados paliativos en ellos debido a que persiste gran desconocimiento del cuerpo medico y de la población en general sobre estos temas.

La gran confusión que existe entre Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET), distanasia y eutanasia especialmente en su forma pasiva, así como el desconocimiento de hasta donde es ético limitar los tratamientos y cuales medidas podemos limitar y en que casos, nos conducen a situaciones criticas, ética y emocionalmente muy complejas para el medico tratante, que le hacen aun mas difícil asesorar a paciente y su familia.
Es fundamental que el medico sepa evaluar la proporcionalidad de los tratamientos a aplicar y considerar la limitación el esfuerzo terapéutico cuando este esfuerzo resulta desproporcionado o fútil  así podrá aconsejar al enfermo y a su familia sobre esta determinación, sin generar angustia indebida

Otro factor que influye cuando evaluamos la posibilidad de limitar el esfuerzo terapéuticos es el costo elevado de la atención en la salud y la relativa escasez de recursos para este sector, lo cual debemos considerar siempre para poder prestar la mejor atención y usar eficientemente los recursos disponibles. En este tema se involucra la pertinencia del uso de recursos terapéuticos  en ocasiones de muy alto costo, en pacientes en estado terminal como quienes padecen un cáncer terminal o una demencia senil avanzada, sabiendo que el uso de estos recursos no solo puede significar la limitación de su empleo en enfermos con mayor oportunidad de recuperación, sino que ademas puede someter al paciente a sufrimientos innecesarios sin una expectativa real de mejorarlo o curarlo.

La decisión de Limitar el Esfuerzo Terapéutico debe ser evaluada entonces, a la luz de la boiética, para evitar la eutanasia o el encarnizamiento terapéutico  que serian los extremos indeseables del acto medico en este tipo de enfermos, cualquiera de ellos muy lesivos en cuanto su vida u su dignidad.

Al enfrentarnos a esta decisión  debemos tener claros los conceptos básicos que involucran, pues sin ellos estaríamos decidiendo el futuro de una vida guiándonos únicamente por nuestra percepción  in-adecuadamente fundamentada y generalmente limitada, del panorama del paciente.

Para saber mas:

http://www.revistamedintensiva.cl/pdf/03canteros.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cgs112d.pdf

http://intellectum.unisabana.edu.co:8080/jspui/bitstream/10818/136/1/130431.pdf