La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un
paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en
cuanto a la veracidad de su contenido.
Esta constituida por dos partes:
- Interrogaorio.
- Exploraicon fisica.
través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual y su contenido es el siguiente:
- Ficha de identificacion.
- Antecedentes heredo-familiares.
- Antecedentes personales no patologicos.
- Antecedentes personales patologicos.
- Antecedentes gineco-obstetricos.
- Padecimiento actual.
- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad. Esta constituido por:
- Aspecto general.
- Signos vitales.
- Somatometria.
- Cabeza (craneo y cara)
- Cuello.
- Torax.
- Abdomen.
- Extremidades
- Genitales.
- Ano y recto.
- Exploraciones especiales.
- Estudios de laboratorio.
Para mayor informacion:
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