La Historia Clínica es un documento privado, confidencial, testimonio legal, de obligatorio diligenciamiento. Registro de la evolución de las condiciones orgánicas de las personas, indispensable para el ejercicio profesional de las Ciencias de la Salud. La Historia Clínica se inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud del paciente y se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación médico-paciente.
El ingreso de toda historia o documento anexo a la misma se deberá realizar a través de una relación de entrega. El funcionario quien recibe, deberá verificar: Número de historia clínica - Nombre a quien pertenece - Número de folios que componen la historia clínica
Foliación de Historias Clínicas. Las Historias Clínicas serán foliadas con números arábigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial cronológico con las hojas subsiguientes.
Registro General de Historias Clínicas. Se mantendrá una base de datos de los pacientes atendidos, se debe organizar la información básica sobre los pacientes, en archivo Excel en cual incluirá: Fecha de atención de primera vez, número de Historia Clínica, apellidos y nombres del paciente.
ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.
La historia clínica junto con el resultado de exámenes diagnósticos, anexos serán dispuestas en un fólder legajador con gancho; el cual será marcado en la portada exterior con el numero de identificación y nombre del paciente. Serán archivadas archivo vertical que estará situado en el área recepción administrativa de la Clínica.
REGISTRO DE INGRESO Y SALIDA.
Para el registro diario de ingreso y salida de las Historias Clínicas la Administradora de Clínica y los Asistentes de Administración de Clínica llevarán un registro en el cual se diligencia el número de la Historia entregada. Dicho formato contendrá, como mínimo la siguiente información: Número de la Historia Clínica, fecha de entrega; fecha de devolución, firma del responsable en ambos casos y firma de quien la entrega y recibe. Este diligenciamiento es obligatorio y las planillas se conservan en un fólder con legajador de forma cronológica para efectos de cualquier investigación.
En caso de solicitud de préstamo de historia clínica a otras dependencias, profesional o estudiante para consulta se debe contar con orden de autorización firmada por el Director de Clínica y como soporte mantener una planilla de préstamos independiente la que debe incluir los siguientes datos: número de la historia clínica, número de folios, fecha y hora de entrega, destino de salida (Dirección de Programa, auditoría, comité de Historias Clínicas, comité de Vigilancia Epidemiologia, área Jurídica), número de días del préstamo, firma del profesional, estudiante o funcionario autorizado que recibe la historia, firma de Administradora de clínica o Asistente de administración de clínica. Siempre se dejará constancia de los fines de la consulta (contestación de demandas, tutelas, requeridos por el comité de historias clínicas, por comité de vigilancia epidemiológica, Dirección del Programa de Odontología, o área jurídica, contestación de objeciones requeridos por el área de auditoria de cuenta, investigaciones). En el momento exacto que sea devuelta la historia obligatoriamente se debe verificar sus folios y proceder a hacer el descargue en la misma planilla donde se anotará fecha y hora de devolución, firma de Administradora de Clínica o Asistente de Administración de Clínica Vencido el plazo solicitado para el préstamo la Administradora de Clínica clínico deberá hacer exigible su devolución inmediata y reportar al Director de Clínica y Comité de Historias Clínicas, para trámite de solicitud formal. Si el interesado desea copias o fotocopias, éstas deberán ser autorizadas por el Director de Clínica.
CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La custodia de la historia clínica es responsabilidad del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención. El archivo de historias clínicas es un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garantizan la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.
Saber más:
http://www.sanmartinbaq.edu.co/doc/CLI-Manual_Manejo_Historias_Clinica_FUSM.pdf
http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-hbas0005/es/contenidos/informacion/hbas_ad_comision_normativa/es_hbas/adjuntos/reglamento_uso_historia_clinica.pdf
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