Los casos clínicos, se analizan de acuerdo con un método o procedimiento. No se pretende decir al profesional lo que tiene que hacer, o darle las soluciones a sus problemas concretos. Entre otras cosas, porque sería imposible prever todas las situaciones posibles. Lo que se desea es ofrecer un procedimiento de análisis de los conflictos de valor, a fin de que pueda resolverlos de modo prudente o responsable. No se intenta, pues, dar soluciones –que, por
lo demás, siempre serán responsabilidad del médico que se halle a cargo del caso– sino ofrecer un estilo de análisis y manejo de los casos, que el profesional pueda aplicar a las situaciones concretas que en su práctica clínica se le presenten.
El procedimiento de análisis de los casos
El método de análisis que proponemos es el de la deliberación. El objetivo de la deliberación es la toma de decisiones prudentes o razonables. No se trata de que todo el mundo adopte la misma decisión ante un caso concreto, sino que todos, tomen la que tomen, lleguen a decisiones prudentes. Se trata de incrementar la prudencia de las decisiones elegidas, aunque éstas no coincidan entre sí. El hecho de que las decisiones varíen entre las personas no es
problema grave, siempre y cuando todas sean prudentes. La deliberación es un procedimiento que intenta enriquecer el análisis a fin de incrementar la prudencia.Los Valores
La deliberación tiene por objeto identificar el curso óptimo ante un conflicto. Cuando no hay conflicto, no es necesario deliberar. La deliberación moral se propone buscar el curso óptimo de solución de un conflicto moral. Y un conflicto moral es siempre y necesariamente un conflicto de valores. El término valores se utiliza aquí por su gran amplitud y su máxima ambigüedad. Valores son todas aquellas cosas que son importantes para un ser humano y que nos exigen respeto. Así, la vida es un valor, la salud también es un valor, como lo es también el respeto de las creencias religiosas, o las tradiciones de las personas, etc.
Pues bien, si la deliberación tiene por objeto ver cuál es la salida óptima de un conflicto moral, y el conflicto moral es siempre y necesariamente un conflicto de valores, resulta que un punto fundamental del método de la deliberación es la identificación de los valores en conflicto. Para que haya conflicto, tiene que haber dos o más valores que nos exijan respeto y que se opongan entre sí, o que no sea posible tomar en consideración a la vez
Los Deberes
La ética es una disciplina práctica: siempre tiene por objeto hacer, tomar decisiones. Y la cuestión es saber qué decisión debemos tomar, es decir, qué debemos hacer. Lo que debemos hacer es siempre lo mismo, realizar valores positivos, lesionar los lo menos posible. De ahí que una vez identificados los valores en conflicto en un caso concreto, tengamos que buscar las salidas que tiene ese conflicto. Esto es lo que técnicamente se denominan “cursos de acción”.
A continuación les mencionare y describiré algunos de los conflictos más frecuentes con los que se encuentra el profesional y se dan orientaciones para su manejo.
Problema 1
Limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
Caso clínico
Paciente de 26 años de edad, madre de 2 hijos, que ingresa en la Unidad de Grandes Quemados (UGQ) por quemaduras profundas en el 75% de la superficie corporal y lesiones pulmonares por inhalación, tras ser rociada con gasolina y quemada por su marido.Tras 5 meses de permanencia en la UGQ, se consigue la extubación. Presenta como secuelas la amputación de pierna derecha por debajo de la rodilla y rigideces de ambos brazos con manos en garra y amputación de algunos dedos. Se inicia la rehabilitación en la planta con la compañía de su madre y las hijas. Un año después del episodio, permanece ingresada en la UGQ por episodios recurrentes de sepsis de punto de partida urinario y presenta una gran escara sacra. Para el control del dolor está en tratamiento con amitriptilina, bolos de ketamina, gabapentina y parches de fentanilo transdérmico, lo que le produce cierto grado de desconexión del medio. En el último episodio de sepsis, algunos médicos del Servicio plantearon la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), porque consideraban que la paciente presentaba una actitud apática, no colaboraba en la rehabilitación, rechazaba la alimentación oral y tras 13 meses de ingreso desde el comienzo del cuadro, existía un estancamiento en su evolución clínica.
Valores en conflicto
El conflicto se plantea entre el derecho del paciente a la vida y a recibir una atención científica y humana que le aporte calidad de vida y la obligación del médico de no infligir daño a sus pacientes y, por lo tanto no iniciar o suspender tratamientos cuando no puede ofrecer una calidad de vida aceptable para el paciente, aunque exista un riesgo de muerte.
Cursos extremos de acción
1. Limitar el esfuerzo terapéutico, no iniciando tratamiento antibiótico ni de soporte hemodinámico y sedar para evitar sufrimiento.
2. Aplicar el tratamiento antibiótico y el soporte hemodinámico adecuado.
Cursos intermedios de acción
1. Explorar la voluntad de la paciente y si la apatía se debe a su voluntad de no continuar con los tratamientos o al efecto de los analgésicos que está tomando.
2. Evaluar la capacidad de la paciente, para ver si es o no competente para tomar decisiones autónomas.
3. Analizar el núcleo familiar. La enferma es muy joven, 26 años, y tiene dos hijos. Su deseo de continuar o no viviendo va a depender en buena medida de la situación de sus hijos.
4. Asegurar a la paciente que la no utilización de procedimientos más agresivos, como antibióticos, no significa que se le vayan a retirar las medidas
Curso(s) óptimo(s) propuesto(s)
En general antes de tomar la decisión de omitir un tratamiento, es necesario evaluar los riesgos y beneficios para el paciente. Cuando se trata de pacientes competentes, tienen derecho a decidir en función de su proyecto vital. Cuando el paciente es incompetente, el tratamiento no es obligatorio, si los daños superan ampliamente a los beneficios. En el caso presentado, se instauró tratamiento antibiótico y soporte hemodinámico, Cuando desapareció el cuadro séptico, se redujo la sedoanalgesia con lo que mejoró el nivel de conciencia y la colaboración de la paciente en su rehabilitación. Lo que se interpretó como indiferencia al medio, no colaboración y rechazo de la alimentación, desapareció con la modificación del tratamiento. En la actualidad se esta introduciendo la alimentación por vía oral, continúa con la rehabilitación y realiza planes de futuro con su familia.
Recomendaciones
La LET se realiza en la Unidades de Cuidados Intensivos de diferentes formas:
no aceptando el ingreso de determinados pacientes, no iniciando medidas de soporte vital (incluida la RCP) o retirando éstas una vez instauradas. En la actualidad representa entre el 30 y el 45% de las muertes en las Unidades de Críticos, aunque las estadísticas son muy variables, debidas unas veces a las reservas de los profesiones ante este tipo de cuestiones, y otras a las diferencias en el modo de concebir la LET. Uno de los aspectos fundamentales a la hora de retirar o no iniciar un tratamiento de soporte vital es determinar cómo se toma la decisión. La mayoría de los pacientes no pueden expresar sus preferencias, por lo que la familia adquiere un papel fundamental, pero no es la responsable de la decisión. En general suele ser la enfermera, porque pasa más tiempo a la cabecera del paciente, la que sugiere al médico esta posibilidad, pero puede surgir del propio paciente, de los familiares o del médico responsable. Cuando se trata de pacientes crónicos o de tratamientos a muy largo plazo, lo
primero que hay que plantearse es si se trata de una decisión con fundamento clínico o si traduce una desmoralización o claudicación de los cuidadores. Si existe una base clínica que justifique la decisión, deben recabarse más opiniones o consultar al resto del equipo. Lo mejor es tomar una decisión colegiada, muchos equipos no aceptan retirar medidas si no existe el acuerdo de todo el equipo. Para ello, se presenta el caso en sesión clínica y, tras discutirlo, se sigue el curso de acción que ha recibido el respaldo de todos los profesionales implicados en la asistencia. En caso de que existan discrepancias, éstas deben estar fundamentadas en razones médicas, y aquellos que las propongan deben presentar alternativas terapéuticas para el paciente, evitando el oponerse o abstenerse alegando motivos de conciencia. Como en todos los tratamientos de soporte vital hay que revaluar la situación con cierta periodicidad, para evitar someter a los pacientes a terapéuticas desproporcionadas.
Problema 2
El uso de los analgésicos potentes
Caso clínico
Enfermo de 31 años de edad, soltero e hijo único, que vive solo en la capital de la provincia. Hace unas semanas ha sido diagnosticado de un cáncer de páncreas. Su calidad de vida se ha ido deteriorando rápidamente y entre otros síntomas presenta un dolor de intensidad 8-9 sobre 10 en la Escala Visual Analógica y una caquexia y debilidad extremas que le obligan a permanecer casi todo el día postrado en cama. Ante esta situación, los padres, de edad avanzada, que viven en un pequeño pueblo de la provincia, deciden venir a la casa de su hijo para cuidarlo.
El médico de atención primaria lo visita con frecuencia pero para el alivio de su dolor lo más enérgico que le ha prescrito es tramadol porque dice que los calmantes más fuertes pueden ser peligrosos y que, al estar tan debilitado, le pueden llegar a dificultar la respiración. La madre del paciente, muy creyente, añade que, además, el dolor le puede ayudar a saldar sus deudas con Dios por una vida no precisamente ejemplar.
El día de ayer el médico del Centro de Salud le ha remitido al Servicio de Urgencias del Hospital por vómitos difíciles de controlar. Finalmente es ingresado en la Unidad de Medicina Paliativa del centro. A su ingreso, y además de los vómitos citados, el enfermo se queja de dolor extenuante, pero la madre insiste en que preferiría que no se le pusiera morfina
por lo que le ha dicho el médico de cabecera y por sus propias convicciones. El enfermo solamente se queja, llora y dice que así no quiere vivir y clama porque todo termine “cuanto antes”.
Valores en conflicto
• Un valor es el bienestar del paciente, que se vería muy incrementado con el alivio del dolor.
• El otro valor es la vida, que se teme acortar mediante el uso de mórficos.
Cursos extremos de acción
1. Empezar a administrar inmediatamente morfina ya que sería el tratamiento perfectamente indicado, independientemente de lo que opine la madre.
2. Hacer caso a la madre del enfermo y continuar dándole analgésicos más suaves.
Cursos intermedios de acción
1. Hablar serena mente con el enfermo y explorar sus sentimientos y sus opiniones, que hasta este momento nadie ha tenido demasiado en cuenta (la madre se ha hecho “portavoz” de su hijo en todo momento).
2. Emplear el tiempo necesario con la familia del enfermo, haciéndola ver que no hay tal peligro por usar analgésicos fuertes teniendo en cuenta la intensidad del dolor. De la misma manera, debemos explicarles que los médicos tenemos la obligación de intentar suprimir o aliviar el dolor siempre que ello sea posible y que hay otras formas de reconciliarse con Dios y con uno mismo sin necesidad de padecer tanto dolor.
3. Hablar con el capellán del hospital para que nos acompañe en la entrevista con los familiares o que les cite él mismo independientemente y les haga ver que es perfectamente compatible el alivio del dolor a base de analgésicos tan potentes como sea necesario con la eventual salvación del alma.
4. Intentar contactar con uno de los médicos de la zona rural donde habitualmente viven los padres, conocido de ellos y, casualmente, antiguo residente del hospital y con las ideas bastante claras al respecto.
Curso(s) óptimo(s) propuestos
Como siempre, los cursos extremos son des aconsejables por imprudentes y cabría explorar los cursos intermedios. En el caso que nos ocupa, los cursos intermedios se podrían valorar incluso por el orden descrito más arriba. Lo primero sería hablar con el enfermo y conocer de
primera mano su opinión, sus deseos y sus expectativas. Lo que parece más probable es que el enfermo estuviera dispuesto a recibir la morfina necesaria si se le explican bien las cosas y, sobre todo, si evita el enfrentamiento con su madre, de la que parece tener una considerable dependencia. Por eso el segundo paso, casi simultáneo, sería hablar con la madre, si fuese necesario con la colaboración del capellán y explicarle sinceramente nuestro criterio, la seguridad de que conocemos muy bien el uso de los analgésicos potentes, que los utilizamos a diario con centenares de enfermos y que son fármacos muy seguros y completamente necesarios para su hijo. Igual esfuerzo deberemos hacer para intentar convencerla de que el uso de estos analgésicos y el alivio del dolor no están reñidos con ninguna religión. De ser necesario se intentaría el concurso del médico del pueblo, conocido por la familia del que hablamos en el punto 4.
Recomendaciones
La familia en nuestros países latinos y católicos (de Europa y de América) y a diferencia de la anglosajona y protestante, es muy paternalista/proteccionista y ello genera frecuentes problemas en la atención a los enfermos. Un conflicto muy frecuente, casi diario y tratado en otro capítulo de esta guía, es la demanda por parte de los familiares de que ocultemos al enfermo el diagnóstico y el pronóstico. Pero también hay otros, como el caso que nos ocupa, quizá menos frecuentes pero igualmente perturbadores. Siempre que exista disparidad de criterios entre el enfermo, los familiares y el equipo terapéutico, el esfuerzo debe dirigirse a lograr el acuerdo. Suministrar al enfermo los cuidados que estén indicados (tratamientos o información) sin el acuerdo de los familiares suele traer problemas importantes a lo largo del proceso. A los familiares los vamos a necesitar como aliados y no como enemigos. El tiempo que dediquemos a los familiares siempre será un tiempo muy provechoso, por el bien de los familiares y también por el del propio enfermo. Algo que nunca debemos olvidar es que, después de fallecido el enfermo, la elaboración del duelo de sus seres queridos va a depender en gran medida de cómo se hayan desarrollado los acontecimientos en la etapa final de la vida del familiar muerto. La elaboración de la pérdida sólo se hará adecuadamente cuando los deudos tengan la seguridad de que con su ser querido se ha hecho todo lo que había que hacer y de la mejor manera posible. Cualquier duda o resquemor que quede puede atormentar de por vida a los supervivientes e imposibilitar el re-equilibrio familiar.
Por lo que respecta al comentario final del enfermo:“que todo termine cuanto antes”, habría que decir que es perfectamente explicable en el contexto de semejantes deficiencias en la atención y que ese tipo de demandas desaparecen casi siempre cuando el paciente recibe unos cuidados esmerados.
Finalmente, es preciso resaltar la necesidad de seguir insistiendo en la formación continuada en cuidados paliativos de los profesionales de la salud para eliminar definitivamente los mitos y leyendas alrededor de la morfina, muy frecuentes
y siempre peyorativos y falsos.
Para Saber Mas:
http://detotselscolors.wordpress.com/tag/conflictos-eticos-en-enfermeria/
http://www.ffis.es/ups/trabajos_ceudsb/Identificacion%20de%20los%20conflictos%20eticos%20que%20afectan%20a%20la%20enfermeria%20hospitalaria.%20Lucia%20Bernal.pdf
http://www.fcs.es/docs/publicaciones/Guia_etica_cuidados_paliativos.pdf
