Decisiones de representación
Un paciente Incompetente es aquel paciente que debido a la enfermedad que padece, no puede ser adecuadamente informado ni prestar su aquiescencia a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se emplean sobre él/ella.
El propósito de este artículo es tratar la problemática de las decisiones por representación particularmente de la esquizofrenia y a enfocarnos en el aspecto medico.
En primer lugar se exponen algunas situaciones clínicas en las que hay más indicio de que la persona muestre incompetencia para la toma de decisiones. En segundo lugar se abordan aspectos legales que establecen cómo, por qué y en base a qué se ha de incapacitar a una persona. Por último se analizan unos principios básicos de actuación, unos principios éticos (autonomía, beneficencia, no-maleficencia, justicia, dignidad e inviolabilidad) y unas normas de actuación para fundamentar ética mente la decisión subrogada.
No es infrecuente ver cómo pacientes con esquizofrenia presentan incompetencia para la toma de decisiones debido a una serie de aspectos médicos: sintomatología y repercusiones de la patología y su tratamiento.En estos casos se requiere una decisión por representación que se pronuncie sobre la salud para y en nombre del incapacitado. La ley recoge cómo, por qué y en base a qué hay que incapacitar a una persona.
Aspecto Médico
La esquizofrenia es un trastorno mental cuya sintomatología patognomónica es una mezcla de signos y síntomas (positivos y negativos). Los positivos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, etc.) hacen alusión a un exceso o distorsión de las funciones normales. Los negativos (aplanamiento o embotamiento afectivo, alogia, abulia, déficits de atención…) señalan una disminución o pérdida de las funciones normales. Dichos aspectos inciden negativamente para la toma de decisiones. Hay un distanciamiento de la realidad (alucinaciones y delirios) junto con un negativismo ante la vida (apatía, abulia, anhedonia, etc.). Este tipo de síntomas comporta unos aspectos cognitivos que dificultan que la persona tome una decisión autónoma: problemas de atención, déficit en el almacenamiento de la memoria, pobre procesamiento y comprensión de nueva información, insuficiencias en la función ejecutoria (idear y llevar a cabo planes), dificultades en la memoria verbal, des organización conceptual, etc. Además, suele ser frecuente apreciar que estos pacientes muestran una nula conciencia de la patología (insight), de modo que creen que no necesitan la medicación o incluso la dejan libremente, produciéndose así nuevas recidivas. Esto se puede apreciar tanto en el episodio agudo como en el transcurso de la patología crónica o residual.
Dichos aspectos, junto con las reacciones adversas del tratamiento farmacológico (somnolencia, empeoramiento de la capacidad cognitiva…), hacen que se dificulte la introducción de la persona en la relación asistencial, pudiendo mostrar incompetencia para la toma de decisiones. Ahora bien, existen estudios empíricos que demuestran que el deterioro de la capacidad para la toma de decisiones en pacientes diagnosticados de esquizofrenia no es un rango distintivo de la propia psicopatología, de tal manera que su presencia no quiere decir, necesariamente, que la competencia esté dañada, aunque sí hay relación entre incompetencia y sintomatología negativa, el nivel de insight y déficits cognitivos. Y es que la sintomatología evoluciona por fases en las que puede haber una mejoría o empeoramiento clínico, por lo que no se puede dictar incompetencia para siempre y para todo. En definitiva, hay que ver cómo y de qué manera inciden los síntomas y su correspondiente deterioro en la vida cotidiana.
La incompetencia se ha de evaluar para una tarea concreta en un momento determinado y no tomarla como regla general en este tipo de pacientes. La in-capacitación ha de decretarse por orden judicial, siendo necesario un tutor legal, representante o familia que emita un juicio por representación.
Para Saber Mas:
Las esquizofrenias. Sus hechos y valores clínicos y terapéuticos, Barcelona, Elsevier Doyma, 2007; pp. 1-19.
DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson, 2002.
Jeste, D., Deep, C., y Palmer, B. “Magnitude of Impairment in Decisional Capacity in People With Schizophrenia Compared to Normal Subjects: An Overview”, Schizophrenia Bulletin (Maryland), nº 32(1), 2006, pp. 121-128; y Palmer, B., y Jeste, D. “Relationship of Individual Cognitive Abilities to Specific Components of Decisional Capacity Among Middle-Aged and Older Patients With Schizophrenia”, Schizophrenia Bulletin (Maryland), nº 32(1), 2006, pp. 98-106.
